.................................. dnia.................... 200  r.
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejsce zamieszkania)
Starostwo Powiatowe w Wołowie 
Wydział Geodezji, Kartografii,
Katastru i Nieruchomości
Proszę o wyłączenie z produkcji rolnej gruntów o powierzchni.................... w działce
nr.............................. klasa ...................................... w obrębie ..................................................
gmina ..............................................................................
Wymieniowy wyżej grunt przeznaczony jest............................................................................
W miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy / miasta .................................
........................................... teren przeznaczony jest....................................................................
W załączeniu:
projekt zagospodarowania terenu z opisem sporządzony przez osobę uprawnioną;
inne dokumenty np. pełnomocnictwo do występowania w imieniu właściciela
-   numer PESEL lub NIP (dla klas I, II, III) ..............................................................
(podpis właścicieli)