.................................. dnia.................... 200 r.
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejsce zamieszkania)
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Wydział Geodezji, Kartografii,
Katastru i Nieruchomości
Proszę o wyłączenie z produkcji rolnej gruntów o powierzchni.................... w działce
nr.............................. klasa...................................... w obrębie ..................................................
gmina..............................................................................
Wymieniowywyżej grunt przeznaczony jest ............................................................................
W miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy / miasta .................................
........................................... teren przeznaczony jest....................................................................
Oświadczam, że jestem rolnikiem, posiadam gospodarstwo rolne o pow ..................................
położone w obrębie .......................................................
W załączeniu:
- projekt zagospodarowania terenu z opisem sporządzony przez osobę uprawnioną;
- inne dokumenty np. pełnomocnictwo do występowania w imieniu właściciela
-   numer PESEL lub NIP (dla klas I, II, III)..............................................................
(podpis właścicieli)