.........................................................................
(Nazwisko i Imię / Jednostka)
..........................................................................
(Nr PESEL / REGON)
..........................................................................
(Adres)
..........................................................................
(Nr. telefonu / e-mail)

Starostwo Powiatowe 
w Wołowie
.................................................
(nazwa wydziału/biura)
pl. Piastowski 2
56-100 Wołów

Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) wnioskuję o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................

Sposób i forma udostępnienia informacji:*
          kserokopia	          pliki komputerowe	

Rodzaj nośnika:
          dyskietka 3,5	          CD-ROM	          papier	

Sposób przekazania informacji:
    Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ..........................................................
    Przesłanie informacji pocztą pod adres:** .............................................................................
.......................................................................................................................................................
   Odbior osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz.883.z pَźn. zm.).

.........................................................       ......................................................................
(Miejscowość, data )			                           	               (Podpis wnioskodawcy)

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem 	        		               ** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Starostwo Powiatowe w Wołowie zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od udostępnionych informacji - zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.