......................................................................... ...................................................
nr rejestru organu miejscowo
ść i data
ZGŁOSZENIE ROZBIÓRKI
Starosta Wołowski
plac Piastowski 2
56-100 Wołów
Zgłaszający :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 31 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. Nr 89 poz. 414, z późniejszymi zmianami) zgłaszam rozbiórkę
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołów obiektów)
.................................................................................................................................
(obręb ewidencyjny i numer ewidencyjny działki )
Do wniosku dołączam:
- oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
- szkic usytuowania obiektu budowlanego,
- opis rodzaju, zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................
(podpis zgłaszającego lub
osoby przez niego upoważnionej)